Com mais de 51 milhões de brasileiros vinculados a planos de saúde, também cresce o número de reclamações contra operadoras que descumprem direitos básicos dos beneficiários. Em 2023, as ouvidorias das operadoras registraram 450.483 manifestações, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O volume representa um aumento de mais de 160% em relação a 2019, quando foram contabilizados cerca de 170 mil registros.
Entre os principais motivos das queixas estão problemas com a rede de atendimento (32%), como descredenciamento e dificuldade para agendamento; questões financeiras (22,5%), como cobranças indevidas e reajustes abusivos; negativas de cobertura (21,8%); falhas administrativas (13,8%), como regras contratuais e burocracia; além de insatisfação com o atendimento via SAC (5,8%).
A advogada Edylaine Rodrigues, especialista em Direito à Saúde, explica que grande parte das recusas por parte das operadoras são indevidas e podem ser revertidas com base na legislação atual. “A recusa de cobertura de procedimentos previstos no rol da ANS é ilegal e pode ser revertida judicialmente. Em muitos casos, conseguimos liminares em poucos dias para garantir o início imediato do tratamento”, destaca a especialista.
Em 2024, os dados parciais indicam um leve recuo, com 399.870 reclamações registradas, o que representa uma redução de aproximadamente 11% em relação ao ano anterior. “Infelizmente, esse tipo de conduta ainda é comum. Muitos pacientes recebem a notícia de que o plano não cobre determinado exame ou medicação, quando na verdade a cobertura é obrigatória. Isso fere diretamente o Código de Defesa do Consumidor”, afirma Edylaine.
Outro problema recorrente é o reajuste abusivo de mensalidades. De acordo com a especialista, embora os planos possam aplicar reajustes anuais, eles devem seguir os índices estipulados pela ANS. “Se o reajuste está acima do permitido ou foi aplicado de forma não justificada, o consumidor tem direito à revisão. Em alguns casos, conseguimos inclusive a devolução dos valores cobrados indevidamente”, pontua.
Já o descredenciamento de médicos e hospitais, sem aviso prévio ou substituição adequada, também está entre as reclamações que mais geram processos. A ANS exige que as operadoras comuniquem a saída de um prestador com pelo menos 30 dias de antecedência, e ofereçam alternativas compatíveis ao serviço descontinuado.
Além disso, uma norma recente da ANS garante ao usuário o direito à portabilidade especial de carência — ou seja, a possibilidade de trocar de operadora sem cumprir novos prazos de carência, caso haja descumprimento contratual por parte do plano de saúde atual. “Essa regra fortalece o direito do consumidor e serve como alternativa imediata para quem se sente prejudicado pela empresa contratada”, reforça a Dra. Edylaine Rodrigues.
O que fazer diante de uma negativa?
A Dra. Edylaine orienta que o primeiro passo é registrar uma reclamação formal na ANS, por meio do site ou aplicativo da agência. “Esse protocolo é fundamental para iniciar uma possível ação judicial. Além disso, orientamos os pacientes a guardarem todos os documentos, como pedidos médicos, e-mails e protocolos de atendimento com a operadora”, explica.
Ela também reforça que, em casos urgentes, é possível entrar com um pedido de tutela antecipada (liminar) na Justiça para garantir o início do tratamento.
Direitos que precisam ser conhecidos
Entre os principais direitos garantidos aos beneficiários de planos de saúde estão:
- Cobertura obrigatória de exames, consultas, cirurgias e terapias listadas no rol da ANS;
- Prazo máximo para realização de atendimentos (consultas em até 7 dias, exames simples em até 3 dias, entre outros);
- Proibição de cobrança adicional por procedimentos cobertos;
- Substituição obrigatória e compatível em caso de descredenciamento de prestadores;
- Direito à portabilidade especial sem carência em casos de descumprimento contratual.
“Muitos usuários de planos de saúde desconhecem direitos fundamentais garantidos por lei. Conhecer esses direitos é essencial para não ser lesado e buscar atendimento digno e eficiente”, finaliza a advogada.